......................... नगरपालिका समक्ष्य पेश गरेको
उजुरी
........................................... को छोरा / छोरी / पति / पत्नी ............................. बस्ने वर्ष ................. को
......................................... उजुरीकर्ता/वादी
विरुद्ध
........................................... को छोरा / छोरी / पति / पत्नी ............................. बस्ने वर्ष ................. को
......................................... प्रतिवादी
विवाद : ..........................................
१. म /हामी उजुरीवाला निम्न प्रकरणहरूमा लेखिए बमोजिम उजुरी गर्दछु /गर्दछौं ।
.............................................
२. स्थानीय सरकार सञ्चालन ऐन २०७४ को दफा ..............बमोजिम यो विवाद यसै कार्यालयको अधिकारपत्रभित्र पर्दछ ।
३. उजुरी गर्न प्रचलित कानून बमोजिम हदम्याद भित्र रहेको छ । म निवेदकलाई निवेदन दिने हकदैया छ ।
४. प्रतिवादीका नाममा म्याद तामेल गरी पाउँ ।
५. प्रस्तूत उजुरी दर्ता गर्न कानून व्यवसायी नियुक्त गरेको छैन । गरेको भए सोको विवरण समावेश गर्नुपर्ने ।
.............................................
६. उजुरी दर्ता गर्न लाग्ने दस्तुर यसैसाथ बुझाउन ल्याएको छु/छौँ ।
७. फिरादको दाबीलाई पुस्टि गर्ने देहायको प्रमाण सम्बन्धि कागजातको प्रतिलिपि संग्लग्न गरेको छु/छौँ ।
.............................................
८. यसमा लेखिएको व्यहोरा ठिक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
उजुरीवालाको दस्तखत र सङ्गठित संस्था भए संस्थाको छाप पनि
निवेदक
...........................................
दस्तखत
...........................................
इति सम्वत् .................. साल ................महिना ............ गते ............ रोज .......... शुभम् ।
